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충남대학교 창업보육센터 입주 신청서 |
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예비 창업 |
성 명 |
O O O |
전화번호 |
휴대전화 |
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생년월일 |
1900.00.00. |
이 메 일 |
abc@abc.com |
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주 제 품 |
진단키트 |
주 소 |
대전광역시 유성구 |
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입주희망일 |
2020.00.00 |
창업예정일 |
2020.00.00 |
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창업 기업 |
기 업 명 |
O O O |
기업 유형 |
개인 법인 |
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창 업 일 |
2020.00.00 |
사업자등록번호 |
법인등록번호 |
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대표자명 |
O O O |
전화번호 |
휴대전화 |
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입주희망일 |
1900.00.00. |
이 메 일 |
abc@abc.com |
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법인설립일 |
1900.00.00. |
주 소 |
대전광역시 유성구 |
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산업분류코드 |
12345 |
업 종 |
제조업 |
주제품 |
통신모듈 |
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자 본 금 |
00백만원 |
매 출 액 ※2023년 결산 |
00백만원 |
고용인원 ※대표자 제외 |
00명 |
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입주장소 |
산학연교육연구관(궁동, 면적: 00m2) |
산학협력지원센터(용산동, 면적: 00m2) |
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1인창조기업지원실 |
희망면적: 00m2 |
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충남대학교 창업보육센터 입주기업 관리지침을 숙지하고 지침을 성실히 이행할 것을 확약하며 충남대학교 창업보육센터에 입주를 신청합니다. 2024. 00. 00.
충남대학교 창업보육센터장 귀하 |
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Ⅰ. 창업동기 및 경영철학
□ 창업동기
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- 창업동기 및 현재까지 사업화 활동 현황을 작성 |
□ 기업(대표자)의 경영철학 및 경영목표
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- 기업(대표자)의 경영철학 및 경영목표를 개괄적으로 작성 |
□ 기업의 역량(대표자 및 조직의 업무역량, 사업화 추진 역량 등)
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- 대표자, 조직 구성원의 전문성 및 보유 역량을 작성 - 연구개발, 사업화 및 업무처리 역량을 작성 - 지원사업(정부/민간) 수주 현황 및 수주 계획을 작성 |
□ 창업보육센터 입주 동기
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- 창업보육센터 입주 동기를 작성 - 입주 후 활동 계획을 작성 - 창업보육센터를 통한 지원 요구 사항을 작성 |
□ 대학, 창업보육센터와의 협력사항
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- 대학, 센터와의 협력 사항 및 계획을 작성 - 대학, 센터의 발전에 기여할 수 있는 계획을 작성 |
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Ⅱ. 대표자 및 고용인원 현황
□ 대표자 이력 및 경력
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성 명 |
한글( 홍길동 ) 한자( 洪吉童 ) |
생년월일 |
0000. 00. 00. |
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e- mail |
abc@abc.com |
휴대전화 |
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학 력 |
기간 |
학교명 |
전공 |
자격/면허 (분야, 등급) |
졸업/학위 |
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2020.03~2020.03 |
00대학교 |
00공학 |
00기사 |
졸업/수료/석사 |
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경 력 |
기간 |
근무처명 |
직위/직책 |
담당업무 |
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2020.03~2020.03 |
00주식회사 |
부장/팀장 |
연구개발 총괄 |
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특기사항 (수상실적, 사회활동, 단체가입 등) |
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연구개발 및 사업화 실적 |
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□ 고용인원 현황 ※ 대표자 제외
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연번 |
성명 |
최종학력 |
전공 |
주요 경력사항 |
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1 |
홍길동 |
대졸/석사/박사 |
00공학 |
- 00주식회사 부장(연구개발) - 00분야 경력 10년 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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Ⅲ. 사업화 현황 및 계획
□ 주요 사업화 기술/제품
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사업화(예정) 기술/제품 |
기술확보 수준 |
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인공위성용 통신모듈 근분화 촉진 물질, 근감소 치료제 00물질 고함유 기능성 식품 |
□ 세계 최초 개발 기술 □ 세계 시장을 선도하는 기술 □ 국내 시장을 선도하는 기술 □ 보편화된 기술 |
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기술 (제품) 특징 |
용도 |
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성능 (품질) |
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경쟁력 및 장래성 |
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경제적 효과 |
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사회 경제적 파급 효과 |
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기타 특장점 |
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개발 단계 |
□ 아이디어 창출/개념정립 |
□ 기본 성능 평가 완료 |
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□ 시제품 개발 |
□ 상용화 개발 |
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□ 제품화 완료 |
□ 생산/판매 |
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□ 기타: |
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□ 연구개발 현황
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연구개발조직 |
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개 발 인 력 |
00명 (박사 00명, 석사 00명, 학사 00명) |
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개 발 방 법 |
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연구장비/시설 |
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산업재산권 보유현황 |
특허/실용신안: 00건, 기타( ) |
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산업재산권 외 보유현황 |
□ 재무현황 및 계획
(단위 : 천원)
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구 분 |
2022년 |
2023년 |
2024년 현황 및 예상 |
2025년 |
2026년 |
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현 재 |
예 상 |
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총매출액 |
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당기순이익 |
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자산총계 |
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자본총계 |
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부채총계 |
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※ 각 연도 결산 기준
□ 고용현황 및 계획
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구 분 |
2022년 |
2023년 |
2024년 현황 및 예상 |
2025년 |
2026년 |
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현 재 |
예 상 |
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고용인원 수 |
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※ 대표자 제외, 4대보험가입 인원수만 산정
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□ 투자 현황
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연번 |
투자유치명 |
투자구분 |
투자처 |
유치일 |
투자금액(천원) |
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1 |
상환전환우선주/신주인수 등 |
엔젤투자/창업투자회사 등 |
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|
2 |
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3 |
□ 정부지원사업 수행 현황
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연번 |
사업명 |
주관기관 |
사업기간 |
사업비(천원) |
|
1 |
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|
2 |
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3 |
□ 기타 사업화 현황(기술성/시장성/사업성에 바탕한 실적 및 전략 등)
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- 사업화 현황과 사업화 계획을 개괄적으로 작성 - 기업 보유 기술의 경쟁력, 권리 확보 현황 등 작성 - 관련 시장 규모와 전망 및 시장 확대 현황 등 작성 - 비즈니스 모델의 수익 창출 가능성 및 자금 조달 현황을 작성 - 기타 사업화 성과 및 추진 계획 등을 작성 |
※ 10p 이내로 작성
※ 서식은 수정 불가(내용에 따라 표/셀 크기 변경 가능)
※ 추가할 내용이 있는 경우 해당 항목 아래 별도로 기재
※ 도표, 그림 등 사용 가능
※ 기타 자료 추가 가능
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서 약 서 충남대학교 창업보육센터 입주 신청을 위해 제출된 서류 및 내용은 사실에 근거하여 거짓 없이 작성하였으며, 허위 기재사항 등이 확인될 경우, 모든 형태의 책임과 불이익 등을 감수할 것을 서약합니다. 2024년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) 충남대학교 창업보육센터장 귀하 |
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【개인정보 수집‧이용‧제공 동의서】 창업보육센터 입주 신청을 위해 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다. 1. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항 가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목 ① 충남대학교 창업지원단 창업보육센터는 창업보육센터 입주에 필요한 최소한의 정보를 아래와 같이 수집합니다. ② 신청자의 개인식별정보(대표자 성명, 생년월일, 이메일, 휴대폰번호/기업명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 사업장 연락처 등)을 조회하여 평가 및 선정 등 사업 안내, 진행, 사업 통계자료 활용 등의 업무처리 시 사용 나. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청서에 기입된 정보는 사업 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 동 센터 졸업 후 5년간 보관됨 다. 동의하지 않을 경우의 처리 : 충남대학교 창업보육센터 입주와 관련한 업무 진행 불가 2. 개인정보의 제공에 관한 사항 가. 제공받는 자 : 충남대학교 창업지원단 나. 제공받는 자의 이용목적 : 평가‧선정, 유관 사업 및 정책‧통계자료 등으로 활용 다. 제공할 개인(신용)정보의 항목 : 개인식별정보 등 라. 동의하지 않을 경우의 처리 : 창업보육센터 입주 선정을 위한 평가, 입주 진행 관련 안내(보고서 제출, 점검 등) 등 업무 추진 불가능 ※ 입주 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집‧이용)에 의거하여 개인정보 제공‧이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인정보 제공을 동의합니다. 동의함 ( ) 동의하지 않음 ( ) 2024년 월 일 |
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기 업 명 : 대 표 자 : (인) |
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충남대학교 창업보육센터장 귀하 |
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